当院の年間出産取扱い件数は大学病院のおよそ４割です。/ 経験豊かなスタッフによる手厚いケアを特色とし、皆さまの「心豊かな温かいご出産」をしっかりとサポートいたします。

里帰り分娩のお申し込み

当院の近隣（車で３０分程度まで）にご実家がある方は、「里帰り分娩」をお申し込み頂けます。

まずは必須事項のみを記入して送信の上、診療時間内にお電話をください。
（ハイリスクに該当する場合は、分娩をお受けすることは出来ません。）

*の欄は必須です。

氏名*
ふりがな*
生年月日*
 年   月   日
年齢 
ご本人住所
〒*   都道府県* 
住所1(市区町村)*

住所2(番地・建物・部屋番号)

電話番号1*

電話番号2

＊電話番号2へは、旦那様やご両親など、ご本人以外で連絡のつく番号をご入力ください。

メールアドレス*

＊携帯電話専用アドレスの場合、 受信拒否設定で「ケータイからのみ許可」を設定されていると返信が届きません。設定の変更をお願いいたします。

帰省先住所
〒*   都道府県* 
住所1(市区町村)*

住所2(番地・建物・部屋番号)

電話番号
出産予定*
 年   月   日
過去の妊娠・出産*
妊娠回数 
出産回数 
過去・現在の病気*

ハイリスク確認*

  1. 分娩予定日の時点で40歳以上（初産の方）、または45歳以上（経産の方）
    はい いいえ 不明
  2. 身長と体重（初診時）が下記の範囲外となる。
    はい いいえ 不明
  3. 開腹手術の既往がある。
    （帝王切開・子宮筋腫手術を含む。他の腹腔鏡手術や、虫垂炎・ヘルニア手術は除く）
    　 はい いいえ 不明
    　
  4. 大きな子宮筋腫や卵巣腫瘍がある。 はい いいえ 不明
  5. 双子などの多胎妊娠である。
    はい いいえ 不明
  6. 生命または全身状態に関わるようなアレルギーがある。
    はい いいえ 不明
  7. 活動性の高い気管支喘息。（内服や吸入を常用している方など）
    はい いいえ 不明
  8. 内科的または精神科的な疾患がある。（程度にもよりますのでご相談ください）
    はい いいえ 不明
  9. 感染症キャリアである。血栓症の既往がある。または炎症性腸疾患である。
    はい いいえ 不明
  10. これまでの妊娠・出産の際に大きな異常があった。
    （例 : 妊娠高血圧症候群、出血量1,200ｍｌ以上など）
    はい いいえ 不明
  11. 前回、36週未満の早産だった。
    はい いいえ 不明
  12. 前回、新生児出生体重が 2,300g 未満だった。
    はい いいえ 不明
  13. 宗教・信条などの理由で、医学的に必要と思われる輸血・その他の処置を拒む。
    はい いいえ 不明
    　
  14. 血液型がＲｈ（-）。その他不規則抗体がある。
    はい いいえ 不明
  15. 喫煙をやめられない。受動喫煙が激しい。
    はい いいえ 不明
不明の内容*

当院で受け入れ可能な身長・体重の範囲（原則として記入時）

初産の方
身長150cm以上　BMI 17.0～24.5
経産の方
身長146cm以上　BMI 16.0～25.5
  • 着衣の重さは 1kgと見なして、これを差し引いた体重を適用します。
  • 悪阻による体重減少は、3kgまで考慮いたします。
  • BMI= 体重kg ÷ 身長m ÷ 身長m
    1. 着衣体重60kg 、身長157cmの場合
      BMI=59÷1.57÷1.57=23.9
    2. 着衣体重45kg、身長161cm 、悪阻のため妊娠前よりすでに5kg減少していた場合
      BMI = (44+3)÷1.61÷1.61=18.1

身長と補正体重（上記参照）を記入して下さい。

身長* cm
体重* kg
BMI    

医院トップページへ

妊婦健診～立ち会い出産～入院生活を
全９話の漫画で詳しく情報公開中です。

マンガ「よこはま産院物語」

「陣痛」を軸に、自然分娩と無痛分娩、
分娩施設の種類と対策を詳しく解説しました。

「自然分娩」「陣痛」「無痛分娩」について